Bulimia nerviosa

La bulimia nerviosa consiste en la presencia de ingesta elevada de alimentos (atracones) de forma regular y frecuente, normalmente acompañada de vómitos y/o utilización de laxantes y diuréticos.

El comportamiento bulímico puede mantenerse oculto durante meses y años ante la ignorancia de los familiares y amigos. La paciente lo sufre y disimula hasta ser sorprendida o contarlo a alguien en un momento de desesperación.

Diagnóstico de la Bulimia Nerviosa según el CIE -10

• Episodios frecuentes de hiperfagia (al menos dos veces a la semana durante un periodo de tres meses), en los que el paciente consume grandes cantidades de alimentos durante mucho tiempo.
• Preocupación persistente por la comida junto a un deseo intenso o sentimiento de compulsión a comer.
• El enfermo intenta contrarrestar la repercusión de los atracones en el peso mediante uno o más de los síntomas vigentes
• Vómito autoprovocado
• Abuso de laxantes
• Periodos de ayuno
• Consumo de fármacos como supresores del apetito (anorexígenos), extractos tiroideos o diuréticos

Si la bulimia se presenta en un enfermo diabético, éste puede abandonar su tratamiento con insulina.

. Autopercepción de estar demasiado obeso junto a ideas intrusitas de obesidad (a menudo conduciendo a una deficiencia de peso).

Inicio de la enfermedad *

La edad de inicio se sitúa entre los 16-20 años, aunque hay casos con apariciones precoces en torno a los 12 años. Un 25% se inició directamente en la bulimia, y un porcentaje similar tuvo una anorexia nerviosa instaurada como antecedente. El 50% restante habían desarrollado una anorexia nerviosa incompleta antes de la bulimia, es decir, perdieron peso y se mantuvieron así de dos a seis meses, pero al no poder continuar la paciente recurrió al vómito autoprovocado y oculto y/o al uso de laxantes.

La persona enferma se oculta de los demás, y también de ella misma. Es entonces cuando aparece la mentira que se extiende a otras áreas de la vida y que junto a la sospecha o desconfianza del entorno, serán dos de los obstáculos más serios del tratamiento.

La gran mayoría de las pacientes bulímicas presentan, al menos, una gran parte de estos síntomas:

• El vómito cambia a la paciente. Han encontrado la solución, pueden comer sin engordar y además disminuye la tensión familiar. Sin embargo, al poco tiempo cunde la insatisfacción; unas porque quieren seguir bajando de peso y otras porque tras el vómito tienen más necesidad de comer.Con el vómito, la paciente empieza a hacer una serie de experimentos de consecuencias fisiológicas. Calcula cuánto debe devolver y en qué orden salen los alimentos, investiga los tiempos de digestión, utiliza la leche como vomitivo, usan la mano para favorecer el vómito (hasta hacerse erosiones o callosidades), aprenden a devolver sin ruido, etc. Aparecen problemas en la dentadura (caída de dientes), encías, molestias gástricas o esofágicas, pérdida de conocimiento o convulsiones epileptiformes, etc.
• Los atracones también destrozan la vida de la paciente. Muchas pasan a esta etapa desde el vómito, otras lo descubren después y algunas no pueden devolver aunque se atraquen.En el inicio del la bulimia tratan de controlar, pero muchas fracasan y comen sin parar, habitualmente a escondidas eligiendo sustancias de fácil digestión que ingieren con voracidad y en muy poco tiempo. Si lo hacen por la noche recogen todo para no ser sorprendidas, al día siguiente se sienten mal, física y moralmente. A muchas les cuesta levantarse y si son estudiantes dejan de ir a las primeras clases.Se sienten deprimidas, gordas, horribles y que nadie pueda verlas. La comida invade sus vidas, preparan los atracones durante horas o incluso días y empiezan a rechazar todo tipo de actividades sociales para poder comer.
• La bulimia se puede exacerbar con crisis de ingestión que duran varios días, en los que la paciente se dedica en exclusiva a “su vicio”.Pueden utilizar tranquilizantes para disminuir la ansiedad, mezclados en ocasiones con derivados anfetamínicos para disminuir el hambre.
• La mayoría asocia el comportamiento bulímico con vómitos, es el síndrome bulímico-purgativo. Para purgarse, además del vómito o para sustituirlo, usan laxantes y diuréticos. El estreñimiento es habitual y normal cuando se utiliza diariamente el vómito.El uso de laxantes y diuréticos lo hacen sin preocuparse por las consecuencias y riesgos para la salud, el fin es el controlar el peso.
• En ocasiones sufren de regurgitación y rumiación, es decir, pasa el contenido gástrico a la boca, que en ocasiones es oído por el médico y familiares. Las pacientes tratan de disimularlo tapándose la boca. En solitario, parece tener carácter autoestimulatorio donde se evade y otras lo escupen.
• Algunas enfermas chupan y escupen comida a escondidas en su habitación. Si se les sorprenden tienden a negarlo enfadadas.
• Se puede observar en las pacientes bulímicas la cara hinchada, “gorda” para ellas, e hipertrofia parotídea que al recuperar una alimentación normal ésta desaparece.
• Las pacientes bulímicas tienden a ser más aprensivas e hipocondríacas que las anoréxicas. Los calambres, debidos a la pérdida de potasio por los vómitos, les asusta. Los mareos tardan en confirmarlos, avergonzadas de autoinducírselos, aunque en el fondo estén aterradas. Las pérdidas de conocimiento las delatan, y las crisis convulsivas, parecidas a las epilépticas, las llevan a los servicios de urgencias.Asícomo hay crisis bulímicas, también hay periodos con menor sintomatología, pero parece que cualquier acontecimiento las descompensa: exámenes, problemas familiares o de amistades, amores, estudios, trabajo, etc.

Desarrollo y mantenimiento de la enfermedad *

Los atracones y conductas purgativas tienden rápidamente a transformarse en costumbre y más tarde en hábitos, muy difíciles de modificar.

Junto con el tratamiento, la familia y su organización son claves para la evolución y el pronóstico. Así como la familia tiende con frecuencia a señalar a la paciente como el elemento de descomposición familiar, la paciente ve a su familia como un caos que sólo ella puede arreglar.

Los factores de mantenimiento y sufrimiento mental entre otros, son:

• La sintomatología depresiva y de ansiedad está presente en la mayoría, en mayor proporción que las anoréxicas.
• Las ideas o pensamientos suicidas está presente en un 80% de los casos, y el paso al acto es relativamente frecuente. Es uno de los factores de mayor riesgo y de indicación de ingreso hospitalario.
• La sintomatología disociativa es frecuente en momentos de crisis, y a veces es difícil precisar si un episodio de pérdida de conciencia se debe a esto o a una alteración hidroelectrolítica provocada por los vómitos, diuréticos, etc. Es frecuente el abuso de alcohol, y en menor grado de cocaína y drogas de diseño.
• También se observa una enorme inestabilidad afectiva, fluctuando de la locuacidad al ensimismamiento, de la risa al llanto, de la tristeza a la rabia y de pronto a la intensa alegría.
• Actúan sin pensar, conducta impulsiva. La mayoría de los actos suicidas son, por ejemplo, conductas no premeditadas.
• Baja tolerancia a la ansiedad, a la frustración y pobre autoestima son aspectos que hacen que cualquier situación que no prevean o sueñen les parezca un fallo irreparable que les lleve a una crisis. Esta perspectiva distorsionada complica la relación con la realidad, situaciones y personas de su alrededor.
• Tendencia al perfeccionismo. Cualquier tarea que emprenden, más allá de sus limitaciones, que no ven, la inician con gran autoexigencia y cuando constatan que no pueden, se desesperan.
• Necesidad de aprobación, halago y deseo de ser el centro de atención. Voracidad afectiva, suelen pedir demasiado de su entorno, y a la vez sentirse rechazadas/os.
• Interpretan la realidad olvidando muchos detalles importantes, con los que cometen errores. Prima el egocentrismo afectivo, por lo que cualquier hecho cae dentro de su sistema de pensamiento. Hacer dieta, controlar el peso, tener una figura adecuada es absolutamente esencial para la felicidad de la bulímica.
• Las cosas son todo o nada, los términos medios no existen en un peculiar razonamiento dicotómico.
• La/el paciente sustituye su autovaloración por una imagen estándar idealizada. En la comparación de lo que es y dicha imagen siempre hay un fracaso, de ahíí que sea necesario ese continuo apoyo externo que le recuerde lo mucho que vale. Les cuesta expresar con palabras lo que sienten corporalmente y personalmente, hay una confusión de sensaciones y pensamientos. Y su mundo de creencias, presentan gran dogmatismo y rigidez, desde el “debo de”, “tengo que”, “estoy obligada a”, etc.

Guía practica para el tratamiento de la Bulimia

• Una evaluación exhaustiva que debe incluir el estado físico, la historia del trastorno alimenticio y fenomenología, trastornos psiquiátricos asociados, patrones de uso de sustancias, historia del desarrollo, historia familiar y entrevista familiar.
• En un tratamiento ambulatorio se incluiría los fármacos antidepresivos para reducir los atracones y purgas, independientemente de la presencia de la depresión. En muchos casos se recomienda responsabilizar a un familiar de la medicación y a la vez buscar aquellos psicofármacos de menor toxicidad en caso de sobredosis.Recuperación de un orden en la alimentación, venciendo muchas dificultades, sobre todo de orden psicológico, pero también físico. La recuperación nutricional suele ser lenta y agregando si es necesario suplementos de hierro, potasio, zinc, magnesio, etc. Es necesario la prevención y control de las complicaciones médicas en el seguimiento de la paciente.
• El ingreso hospitalario está recomendado cuando se detecta una alta impulsividad, por una crisis bulímica prolongada e ideación suicida persistente, depresión mayor con actividad delirante, trastornos de personalidad y psicosis toxica. Además es necesario si la paciente no mejora en el tratamiento ambulatorio.
• La terapia individual debe usarse cuando la paciente está lo suficientemente motivada, y sea capaz de participar significativamente. Que al principio se puede centrar en el control del peso y lo que conlleva (atracones, vómitos, dietas exageradas, etc) para luego pasar a otras áreas fundamentales en el desarrollo y mantenimiento de la enfermedad.
• La terapia familiar es indicada para prácticamente todas las pacientes jóvenes y debería ser dirigida a reducir la culpabilización hostil, mejorar la comunicación directa sobre los conflictos familiares más importantes. La colaboración familiar permite un mejor seguimiento y es un poderoso instrumento de apoyo al tratamiento.En el caso que la paciente haya estado hospitalizada preparar a la familia de cara a tratar eficazmente a la paciente cuando vuelva a casa.
• Las terapias individuales y familiares deberían ser adaptadas a los estilos cognitivos y defensivos, a la disposición psicológica y al sistema de creencias de los participantes.

* (Dr. Gonzalo Morandé,)